LAPORAN
PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DENGAN STROKE NON HEMORAGEK (NHS) DI RUMAH SAKIT HAJI PROV-SULSEL
 |
OLEH
ISMI
14220100220
CI
LAHAN CI
INSTITUSI
(……………………………..) (………………………….....)
PRAKTIK
KLINIK PROGRAM AKADEMIK
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS
MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2013
LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HEMORAGEK (NHS)
A. DEFENISI
stroke
atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun.
Stroke adalah manifestasi klinik dari
gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan
cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut WHO).
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang
di akibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk
, 2000).
Stroke adalah gangguan fungsi otak akut
yang disebabkan terhentinya suplai darah ke otak dimana terjadi secara mendadak
dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak yang mengalami
gangguan.
Stroke non hemoragik non hemoragik adalah adanya
tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal
(atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan
bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari
sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi
serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh
yang bersifat sementara atau permanen.
B.
KLASIFIKASI
Berikut
klasifikasi dari stroke
non hemoragik adalah :
a.
Trombosis
cerebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karna proses
arterosklerosis cerebral dan perlambatan sirkulasi serebral.
b.
Embolisme
cerebral, penyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat abnormalitas
patologik pada jantung. Embolus biasanya menyumbat arteri cerebral tengah atau
cabang-cabangnya,yang merusak sirkulasi cerebral
C. ETIOLOGI
Berikut beberapa penyebab terjadinya
NHS yaitu :
a. Aterosklerosis
Terbentuknya
aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang
kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis
ini juga mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding
arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan
bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh
darah.
b. Infeksi
Peradangan
juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.
c. Obat-obatan
Ada
beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:
amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.
d. Hipotensi
Penurunan
tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke
otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi
jika hipotensi ini sangat parah dan menahun.
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000)
stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Thrombosis
Thrombosis
ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua
yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan
aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
2. Embolisme serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut
berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang
rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myocard infark
c. Fibrilasi.
d. Keadaan
aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan
mengeluarkan embolus-embolus kecil.
e. Endokarditis oleh
bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.
3. Hemorargik cerebral
Pecahnya
pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang
sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan
kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau
permanen.
D. MENIFESTASI
KLINIK
1.
Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit
sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini
disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud
sama, memperberat atau malah menetap
2.
Sementara, namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini
dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND)
3.
Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah
makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution
4.
Sudah menetap/permanen
Berikut juga beberapa tanda dan
gejala dari stroke non hemoregik adalah sbb:
·
Kehilangan
motorik
Stroke adalah penyakit
motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerak
motorik. Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada
sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor yang paling umum adalah
a)
Hemiplegia,
yaitu paralisis pada salah satu sisi.
b)
Hemiparesis,
yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh
·
Kehilangan
komunikasi
a)
Disartria
(kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara
b)
Disfasia
atau Afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif
c)
Apraksia
(ketidak mampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti
terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya
·
Gangguan
persepsi
Persepsi adalah
ketidakmampuan menginterprestasikan sensasi
a) Disfungsi persepsi visual
Kehilangan setengah lapang pandang
(hemianopsia), sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis
b) Kehilangan sensori
Stroke dapat berupa kerusakan sentuhan
ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan
posisi dan gerak bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan
strimulasi visual, taktil dan auditorius
c) Gangguan
fungsi koknitif dan efek psikologis
Bila
kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukan dalam lapang
perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi
·
Disfungsi
kandung kemih
Setelah stroke, pasien
mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan
urinal karena kerusakan kontrol motorik postural
E. PATOFISIOLOGI
Suplai darah ke otak dapat berubah
pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau
oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan jantung).
Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti
thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian
otak terhambat karena trombus dan embolus maka mulai terjadi kekurangan O2
kejaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis
mikroskopis neuron-neuron area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin
akibat iskemik umumnya (karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena
proses anemia / kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka
masih ada peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner
dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami kekurangan O2
Stroke karena embolus merupakan
akibat dari bekuan darah, lemak dan udara, emboli pada otak kebanyakan berasal
dari jantung. Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa
darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa
merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya
fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi
massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian
dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan
batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah
ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus
kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume
perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan
intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak.
Pada
Kasus stroke non hemorogik, Iskemia
disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh
embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya
blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat
dan terjadi gangguan neurologis fokal. (Arif mutakin,2008).
Faktor yang mempengaruhi aliran
darah ke otak:
1.
Keadaan pembuluh darah.
2.
Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,
aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak
menjadi menurun.
3.
Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh
darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.
4.
Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus
sehingga menimbulkan iskhemia otak.
PENYIMPANGAN KDM
STROKE NON HEMORAGEK
Trombosis Cerebral, Emboli Cerebral
Sumbatan Pembulu Darah di otak |
↓ Suplai darah dan O2
Udema cerebral
↓ Aliran darah cerebral
Gangguan
metabolism cerebral Kerusakan
neuro muskular ↓ Fungsi cerebral Kehilangan tonus atau control otot |
Gangguan neurologis Parastesia ; paralysis apatis |
Tingkat kesadaran ↓ Kelemahan/kerusakan menelan
Tirah
baring yang lama |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
F. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostic
·
CT scan (Computer
Tomografi Scan)
Pembidaian ini memperlihatkan secara
spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
·
MRI (Magnatik Resonan
Imaging)
untuk menunjukkan area yang mengalami
infark, hemoragik
·
Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
·
Pemeriksaan foto
thorax
Dapat
memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke
·
Sinar X Tengkorak
Menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal
·
Elektro
Encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi
masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi
yang spesifik
·
Dopler Ultrasonography
Untuk mengetahui ukuran dan
kecepatan aliran darah yang melalui pembuluh darah
·
Skuli Rontgenogram
Untuk mengetahui klasifikasi
intra cranial
·
Digital Substraction Angiography
Untuk mengetahui adanya
aklusi atau penyempitan pembuluh darah terutama kolusi arteri karotif
·
Eshoencephalography
Untuk mengetahui adanya
pergeseran dari struktur midline
2. Pemeriksaan laboratorium
·
Fungsi lumbal
Menunjukan
adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih.
·
Pemeriksaan darah
rutin
·
Pemeriksaan kimia
darah
pada
stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg
dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)
·
Pemeriksaan darah
lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
G. TERAPI
DAN PENGOBATAN
1. Penatalaksanaan medis
Tindakan
medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral,
yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan
dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau
embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit
dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam
pembentukan trombus dan embolisasi.
2. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan
utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :
·
Endosterektomi
karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher
·
Revaskularisasi
terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
klien TIA
·
Evaluasi
bekuan darah dilakukan pada stroke akut
·
Ligasi
arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
3. Penatalaksanaan stroke di unit gawat
darurat
Pasien
yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis
buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat
diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan
napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain itu
tindakan yang dapat dilakukan untuk menyatabilkan keadaan pasien dengan konsep
gawat darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC yaitu :
·
Airway
artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat
hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya
sendiri. Contoh tindakannya adalah pasien dipantau untuk adanya komplikasi
pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan
kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau hipoventilasi dan Jangan
biarkan makanan atau minuman masuk lewat hidung
·
Breathing
atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas
(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Contoh
tindakannya adalah intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien
dengan stroke masif, karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam
kehidupan pada situasi ini dan berikan oksigen 2-4 L/menit melalui kanul
nasal
·
Cardiovaskular
function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan pembuluh
darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau gangguan
tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung seringkali
merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari
stroke tersebut. Contoh tindakannya adalah pasien ditempatkan pada posisi
lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai
tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam
ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestik
4. Keperawatan
Menurut Doenges, Moorhouse &
Geissler (2000), tindakan yang dilakukan pada pasien
stroke:
a. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
b. Mencegah atau meminimalkan komplikasi dan
ketidakmampuan yang bersifat permanen
c. Membantu pasien untuk menemukan
kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari
d. Memberikan dukungan terhadap proses koping
dan mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien
e. Memberikan informasi tentang proses penyakit
atau prognosisnya dan kebutuhan tindakan atau rehabilitasi
Tindakan
lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil yaitu (Arif
Mansjoer, 2000. hal 17-26) :
·
Pasang
jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45%
karena dapat memperhebat edema otak
·
Buat
rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak
·
Tegakan
diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
·
CT
scan atau MRI bila alat tersedia
H. ASUHAN
KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian
pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat pennyakit
psikososial.
1) Identitas klien
Melipti nama, umur (kebanyakan terjadi
pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,agama, suku
bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis medis
2) Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta
pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Data riwayat kesehatan
·
Riwayat
kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang
beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak
yang lain
·
Riwayat
penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke
sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan
·
Riwayat
penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari
generasi terdahulu.
4) Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status
emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa
cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam
pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
5) Pola aktivitas sehari-hari
·
Aktivitas
/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia)
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik dan kelemahan umum,
gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran
·
Sirkulasi
Gejala: adanya penykit jantung ( penyakit jantung vaskular,
endokarditis), polisitemia, dan riwayat hipotensi postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme
atau malformasi vaskular. Frekuensi nadi dapat bervariasi karena
ketidaksetabilan fungsi jantung, obat-obatan dan efek stroke pada pusat
vasomotor
·
Integritas
ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, dan putus asa
Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih,
gembira, dan kesulitan untuk mengekspresikan diri
·
Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih seperti inkontinensia, anuria,
distensi abdomen, dan bising usus negatif
·
Makanan/cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual dan muntah selama fase akut
(peningkatan TIK). Kehilangan sensasi rasa kecap pada lidah, pipi dan
tenggorokan, disfagia. Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda: kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan
faringeal), dan obesitas (faktor resiko)
·
Neurosensori
Gejala: sinkop atau pusing, sakit kepala, akan sangat berat
dengan adanya PIS atau PSA, kelemahan, kesemutan, atau kebas. Penglihatan
menurun, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda. Sentuhan, hilangnya
rangsang sensorik kolateral pada ekstermitas dan kadang-kadang ipsilateral pada
wajah. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Tanda: status mental atau tingkat kesadaran menurun, gangguan
tingkah laku (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi kognitif atau
penurunan memori, kelemahan atau paralisis pada ekstermitas, reflek tendon melemah. Afasia, kehilanagan
kemempuan menggunakan motorik (afraksia), ukuran atau reaksi pupil tidak sama,
dan kejang
·
Nyeri/
Kenyamanan
Gejala: sakit kepala dengan intesitas yang berbeda-beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, dan ketegangan
pada otot (fasia)
·
Pernafasan
Gejala: merokok
Tanda: ketidak mampuan menelan, batuk, hambatan jalan nafas.
Timbulnya pernafasan sulit, tidak teratur, dan suara nafas terdengar ronchi.
·
Interaksi
sosial
Tanda: masalah bicara, dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi
·
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke,
pemakaian kontrasepsi oral, dan kecanduan alkohol.
6)
Pemeriksaan
Fisik
·
Keadaan
Umum : Umumnya mengalami penurunan kesadaran.
·
Suara
bicara : Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara
·
TTV
: TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).
·
Pemeriksaan
integument
ü Kulit
Jika
klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka
turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
ü Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing
finger, cyanosis
·
Rambut
: Umumnya tidak ada kelainan
·
Pemeriksaan
kepala dan leher
ü Kepala : Bentuk mecocephal
ü Muka : Umumnya tidak simetris yaitu mencong
kesalah satu sisi
ü Leher : Kaku kuduk jarang
terjadi (satya negara. 1998)
·
Pemeriksaan
dada
Pada
pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun
suara napas tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk
dan menelan.
·
Pemeriksaan
Abdomen
Didapatkan
penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat
kembung
·
Pemeriksaan
Inguinal, genetalia, dan anus
Kadang
terdapat incontinensia atau retensi urine
·
Pemeriksaan
ekstremitas
Sering
didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh
7)
Pemeriksaan
neurologis
·
Pemeriksaan
nervus cranial
Umumnya
terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral
·
Pemeriksaan
motorik
Hampir
selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh)
·
Pemeriksaan
sensorik : Dapat terjadi hemiparesis
·
Pemeriksaan
reflex
Pada
pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks
patologis.
8)
Test
fungsi serebral
·
Pemeriksaan
tingkat kesadaran GCS
a. Respon membuka mata Nilai 1-4
b. Respon bicara Nilai 1-5
c. Respon motorik Nilai 1-6
·
Daya
ingat (memori)
a. Immediale memory/segera setelah
presentasi
b. Recent memory/beberapa menit, jam,
dan hari
c. presentasi Remote memory/post memory
beberapa tahun atau jangka waktu lama
9)
Test
Fungsi Refleks
·
Refleks
fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps,
brachioradialis
·
Refleks
Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental
·
Test
Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum
·
Test
apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan
·
Test
keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung
sendiri”
10) Test tonus dan kekuatan otot
·
Test
kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.
·
Tonus
otot apakah hypotoni atau hipertoni.
·
Periksa
kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ; pemeriksa mencoba
menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang menggerakkan dan
pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :
0 = bila terlihat tidak kontraksi
1 = terlihat kontraksi tetapi tidak
ada gerakan sendi
2 = ada gerakan pada sendi, tetapi
tidak melawan gravitasi
3 = bisa melawan gravitasi tetapi
tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan tahanan ringan.
4 =bisa bergerak melawan tahanan sedang
dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang
5 = dapat melawan tahanan pemeriksa
dengan kekuatan maksimal
2. Diagnose
1. Resiko
gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama
2. Defisist
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan
dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan
untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
3. Gangguan
eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan
yang tidak adekuat
4. Resiko
gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
5. Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
6. Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan penyakit yamg diderita
7. Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan gangguan interupsi aliran darah, oklusif, hemoragi, edema
serebral, vasospasme.
3. Intervensi
1. Resiko
gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama
Tujuan :
setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2x24jamklien mampu memperthankan keutuhan kulit
Kriteria hasil :
klien mampu perpartisipasi dalam
penyembuhan luka, mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan
atau luka
a. Anjurkan klien untuk melakukan
latihan ROM dan mobilisasi jika munkin
R : meningkatkan aliran darah ke semua
daerah
b. Ubah posisi setiap 2 jam
R : menghindari tekanan dan
meningkatkan aliran darah
c. Gunakan bantal air atau bantal yang
lunak di bawah area yang menonjol.
R : mengindari tekanan yang berlebihan
pada daerah yang menonjol
d. Lakukan masase pada daerah yang
menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisis
R : mengindari kerusakan kapiler.
e. Observasi terhadap eritema dan
kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan
tiap mengubah posisi
R : hangan dan pelunakan merupakan
tanda kerusakan jaringan.
f. jaga kebersihan kulit dan hidari
seminimal munkin terauma,panas terhadap kulit
R : untuk mempertahankan ke utuhan
kulit
2. Defisist
perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunya kekuatan
dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi di tandai oleh kelemahan
untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
Tujuan :
setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam terjadi prilaku peningkatan perawatan diri.
Kriteria hasil :
klien menunjukan perubahan gaya
hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna
diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat
yang dapat membantu.
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan
dalam skala 0 – 4 untuk melakukan ADL
R : membantu dalam mengantisipasi dan
merencanakan pertemuan kebutuhan individu
b. Hindari apa yang tidak dapat di lakukan
oleh klien dan bantu bila perlu
R : klien dalam keadaan cemas dan
tergantung hal ini di lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien
c. Menyadarkan tingkah laku atau
sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir
dan izinkan klien melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk
usahanya.
R: klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan
yang konsisten dalam menangani klien, skaligus meningkatkan harga diri klien,
memandirikan klien, dan menganjurkan klie untuk terus mencoba
d. Rencankan tindakan untuk deficit
pengelihatan dan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan
tempat tidur ke dinding
R : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu
melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.
3. Gangguan
eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan asupan cairan
yang tidak adekuat
Tujuan :
setelah di lakukan tindakan
keperawatan selam 2x24 jam gangguan
eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil :
klien BAB lancer,konsistensi feces
encer, Tidak terjadi konstipasi lagi.
a. Kaji pola eliminasi BAB
R : untuk mengetahui frekuensi BAB
klien, mengidentifikasi masalah BAB pada klien
b. Anjurkan untuk mengosumsi buah dan
sayur kaya serat.
R : untuk mempelancar BAB
c. Anjurkan klien untuk banyak minum
air putih, kurang lebih 18 gelas/hari, untuk mengencerkan feces dan mempermudah
pengeluaran feces.
d. Berikan latihan ROM pasif,
R : untuk meningkatkan defikasi
e. Kolaborasi pemberian obat pencahar
R: untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces
4. Resiko
gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
keperawatan kondisi kurang nutrisi bisa berangsur teratasi
Kriteria Hasil :
-
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
-
Peningkatan asupan makanan terpenuhi
-
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
-
Keluarga Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
-
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
a. Kaji
adanya alergi makanan
R
:
Untuk menghindari efek tak diinginkan
b. Pasang NGT pada pasien
R
:
Sebagai sarana memasukan makanan sumber nutrisi
c. Anjurkan
pasien untuk meningkat intake Fe ( berikan nutrisi tinggi Fe )
R
:
Untuk meningkatkan kualitas darah merah
d. Tingkatkan
intake protein
R
:
Untuk memperbaiki sel rusak sebagai nutrisi otot juga
e. Monitor
Intake dan Output nutrisi
R
:
Untuk menjaga status gizi
f. Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi
R
:
Agar keluarga dan pasien kooperatif dan mendukung
tindakan
g. Kolaborasi
dengan ahli gizi menentukan nutrisi yang dibutuhkan pasien
R :
Untuk menentukan diit tepat sehat untuk pasien
5. Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama proses keperawatan 5 x 24 jam diharapkan komunikasi
berangsur membaik
KriteriaHasil
:
-
Gunakan komunikasi dengan menggunakan tulisan
tangan.
-
Gunakan bicara vokal.
-
Gunakan foto dan gambar
-
Gunakan kejelasan bicara.
-
Gunakan bahasa nonverbal.
a. Minta
bantuan keluarga yang mengerti tentang pembicaraan pasien
R : Agar komunikasi jelas dan lancer
b. Gunakan
kata-kata yang sederhana dan kalimat pendek
R : Agar mudah dimengerti
c. Berdiri
disamping pasien ketika bicara
R : Agar lebih jelas pembicaraan diterima pasien
d. Gunakan
gerakan isyarat
R : Agar pasien mengerti
e. Berbicara
lebih keras di akhir kalimat
R : Agar lebih perhatian
f. Ajarkan
pasien dan motivasi untuk belajar berbicara
R : Untuk meningkatkan verbal secara optimalnya
6. Gangguan
mobilitas fisik berhubungan dengan penyakit yamg diderita
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasienb dapat menunjukan peningkatan
mobilitas se optimal mungkin
Kriteria Hasil :
-
Keseimbangan penampilan
-
Mengerti tujuan dan meningkatkan mobilitas
-
Memposisikan tubuh
-
Gerakan otot
-
Gerakan sendi
-
Ambulansi jalan
-
Ambulansi kursi roda
-
Ket Skala:
1 : Dibantu total
2 : Memerlukanbantuan orang
lain danalat
3 : Memerlukan orang lain
4 : Dapat melakukan sendiri
dengan bantuan alat
5 : Mandiri
a. Tempatkan
pada tempat tidur yang aman
R
:
Untuk mengurangi resiko cidera
b. Monitor
TTV sebelum dan sesudah latihan
R
:
Untuk mengetahui kondisi klien
c. Konsultasikan
dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan
R
:
Untuk memaksimalkan kerja motorik dan otot
d. Berikan
Range of Motion
R
:
Sebagai terapi aktivitas fisik
e. Lakukan
tirah baring 2 jam sekali
R
:
Untuk mencegah ulkus dekubitus
f. Ajarkan
keluarga dan pasien bagaimana cara merobah posisi
R :
Untuk memandirikan dan keluarga lebih mengerti
7. Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan gangguan interupsi aliran darah, oklusif, hemoragi, edema
serebral, vasospasme.
Tujuan:
perfusi jaringan otak dapat tercapai
secara optimal dengan kriteria hasil yang ingin dicapai yaitu: klien tidak gelisah, tidak ada
keluhan nyeri kepala, mual, atau kejang. GCS: 15 (E:4 M:6 V:5), tanda-tanda
vital dalam batas normal, tingkat kesadaran membaik, dan tidak ada penurunan
fungsi neurologis.
a. Kaji faktor penyebab dan beri
penjelasan kepada keluarga tentang sebab-sabab peningkatan TIK dan akibatnya.
R : mempengaruhi penetapan intervensi.
Kerusakan atau kemunduran tanda dan gejala neurologis atau kegagalan mempebaikinya
setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus
dipindahkan keruang perawatan kritis (ICU) untuk melakukan pemantauan
TIK.
b. Pantau atau catat status neurologis
sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya
R : dapat mengurangi kerusakan otak
lebih lanjut.
c. Monitor
tanda-tanda vital seperti: (tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi
pernafasan).
R : pada keadaan normal, otoregulasi
mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi.
Kegagalan otoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebri yang dapat
dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan
diastolik, sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
d. Tinggikan
posisi kepala 30-450 dan dalam posisi anatomis (netral).
R : menurunkan
tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral.
e. Pertahankan keadaan tirah baring,
ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang, dan batasi pengunjung.
R : aktivitas atau stimulasi yang kontinu dapat
meningkatkan TIK.
f. Anjurkan klien
untuk tidak menekuk lutut, batuk, bersin atau
mengejan berlebihan.
R : batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
g. Kolaborasi
pemberian oksigen sesuai indikasi.
R : menurunkan hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya
edema.
h. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi: antikoagulan heparin, antifibrolitik asam aminocaproid,
antihipertensi, steroid, diuretik,
R: dapat digunakan untuk memperbaiki aliran darah serebral,
untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, E, Marylin. 2001. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3.
Jakarta : EGC
Haris. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan NHS. on-line (http://haris715.blogspot.com/2012/11/asuhan-keperawatan-pada-klien- dengan_6877.html#.UiL2RlOXBtg)
J, Iskandar. 2007. Stroke A-Z.
Jakarta : PT. BIP-Gramedia
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persyarafan.
Jakarta: Salemba Medika.
Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi
4. Jakarta : Interna Publishing.
